本邦で腰痛治療のガイドラインを参照しようとする場合、2021年に発行された「理学療法ガイドライン」と2019年発行の「腰痛診療ガイドライン」、2021年発行の「慢性疼痛診療ガイドライン」が利用できます[1][2][3]。

ガイドライン間の違いを把握することで、ガイドラインの全体像と各条件での違いを把握しやすくなるため、ここでは3つのガイドラインを比較していきます。

マニピュレーション・モビライゼーション

<腰痛診療ガイドライン(2019)>

介入 推奨の強さ エビデンスの強さ
マニピュレーション
モビライゼーション
明確な推奨ができない 効果の推定値がほとんど確信できない

<理学療法ガイドライン(2021)>

介入 推奨の強さ エビデンスの強さ
マニピュレーション
モビライゼーション
条件付き推奨
・短期、中期効果に着目する
・基礎知識を有し十分なトレーニングを行なった
非常に弱い

マニピュレーション・モビライゼーション(徒手療法とも表現される)について言及しているのは「理学療法ガイドライン」と「腰痛診療ガイドライン」です。
「腰痛診療ガイドライン」では効果の推定値がほとんど確信できないことから"明確な推奨ができない"としていますが、「理学療法ガイドライン」では条件付きの推奨としています。具体的な条件は"短期・中期効果に着目し、疾患に関する基礎知識を有し十分なトレーニングを行なった場合"とされます。そのためマニピュレーション・モビライゼーションで長期的効果に着目しません。

また厚労省は「カイロプラクティック療法の手技には様々なものがあり、中には危険な手技が含まれているが、とりわけ頚椎に対する急激な回転伸展操作を加えるスラスト法は、患者の身体に損傷を加える危険が大きいため、こうした危険の高い行為は禁止する必要があること。」としていることにも留意する必要があります[4]。
禁止されているのが「急激な回転伸展操作を加えるスラスト法」のみかどうかは判断が難しく、「こうした危険の高い行為は禁止する必要があること」という文は、「急激な回転伸展操作を加えるスラスト法」に焦点を当てていますが、文の表現が広いため、他の手法も危険と考えられる場合は含まれる可能性があります。ただし、文が具体的に明示していないため厚労省に問い合わせない限り具体的な禁止範囲は不明です。

あまり触れられていないこととして椎間板ヘルニアや変形性脊椎症、脊柱管狭窄症、骨粗しょう症なども「明確な診断がなされているものについては、カイロプラクティック療法の対象とすることは適当ではない」と明記してあります。

鍼治療・マッサージ

<腰痛診療ガイドライン(2019)>

介入 推奨の強さ エビデンスの強さ
鍼治療
マッサージ
明確な推奨ができない 効果の推定値がほとんど確信できない

鍼治療とマッサージに言及しているのは「腰痛診療ガイドライン」のみでマニピュレーション・モビライゼーションと同様に"明確な推奨ができない"としています。
本邦において鍼・マッサージは法的に業務独占資格であり、理学療法士が行うことはできないため「理学療法ガイドライン」に含まれないのは妥当です。

運動療法・ヨガ

<腰痛診療ガイドライン(2019)>

介入 推奨の強さ エビデンスの強さ
運動療法 (慢性腰痛に対して)強い推奨 中程度

<慢性疼痛診療ガイドライン(2021)>

介入 推奨の強さ エビデンスの強さ
運動療法(慢性腰痛) (慢性腰痛に対して)強い推奨 中程度

<理学療法ガイドライン(2021)>

介入 推奨の強さ エビデンスの強さ
運動療法 条件付き推奨
・患者の症状や訴えに応じて運動療法を選択
弱い

<腰痛診療ガイドライン(2019)>

介入 推奨の強さ エビデンスの強さ
ヨガ 明確な推奨ができない 効果の推定値がほとんど確信できない

運動療法は3つのガイドライン全てで推奨されています。
この内、「腰痛診療ガイドライン」と「慢性疼痛診療ガイドライン」は慢性腰痛に対し強い推奨をしており、急性腰痛に対しては推奨していません。
「理学療法ガイドライン」では条件付き推奨としていますが、条件が"患者の症状や訴えに応じて運動療法を選択"となっている他は使用に制限がありません。

興味深いことに「腰痛診療ガイドライン」においてヨガは運動療法に含まれておらず、"明確な推奨ができない"となっている一方で「理学療法ガイドライン」では運動療法に含まれ推奨されています。

牽引・超音波・TENS・電気療法・温熱療法・コルセット

<腰痛診療ガイドライン(2019)>

介入 推奨の強さ エビデンスの強さ
牽引・超音波・TENS・電気療法・温熱療法・コルセット 弱い推奨 弱い

<理学療法ガイドライン(2021)>

介入 推奨の強さ エビデンスの強さ
牽引・電気療法・温熱療法・寒冷療法 条件付き推奨
・運動療法と併用
・患者の希望
・理学療法士が必要と判断
弱い

物療や装具に分類される牽引・超音波・TENS・電気療法・温熱療法・コルセットは「腰痛診療ガイドライン」が弱く推奨しており、「理学療法ガイドライン」は条件付きの推奨としています。具体的な条件は運動療法と併用し、患者の希望があり、理学療法士が必要と判断した場合に使用できます。
そのためどちらのガイドラインもあまり強い推奨はしていません。

教育・心理療法

<腰痛診療ガイドライン(2019)>

介入 推奨の強さ エビデンスの強さ
教育・認知行動療法 弱い推奨 弱い

<慢性疼痛診療ガイドライン(2021)>

介入 推奨の強さ エビデンスの強さ
心理行動学的アプローチ 弱い推奨 中程度

「腰痛診療ガイドライン」と「慢性疼痛診療ガイドライン」ではどちらも何らかの心理療法か教育を弱く推奨していますが、「理学療法ガイドライン」では言及していません。
あくまで予想ですが、心理療法自体本来は公認心理師や臨床心理士、精神科医などの専門分野であり理学療法の範疇を超えていると考えているからかも知れません。

まとめ

こうして比べてみると良し悪しは分かりませんが、「理学療法ガイドライン」は他のガイドラインと比べて効果が不明瞭な介入や証拠として弱い介入も手段として許容している傾向があります。
これは専門分野としての文化的背景によるものかも知れません。

もし医療者がどれか1つのガイドラインのみに目を通す場合には、ガイドラインに準拠するといっても治療内容は異なることになります。
「理学療法ガイドライン」のみ読むのであればマニピュレーションやモビライゼーションを使う傾向が強くなり、「腰痛診療ガイドライン」のみ読むのであればマニピュレーション・モビライゼーション・鍼治療・ヨガ・マッサージを使う傾向は弱まります。

このようなことから複数のガイドラインに目を通すことは重要です。

またここでは海外のガイドラインの内容を紹介していません。具体的に比べたわけではありませんが、いくつかのガイドラインと比較して本邦のガイドラインでは心理的介入や教育があまり推奨されない傾向もあるように感じます。
具体的にどのような違いがあるかはまた比較してみたいと考えてみます。

他の医療系国家資格である柔道整復師や鍼灸師、あマ師は本邦のガイドラインを参照したい場合、これらのガイドラインを読むことになりますが、各専門分野からガイドラインが出るのならどのような違いが生まれるのか是非読んでみたいものです。
実際に「腰痛診療ガイドライン」の鍼治療に関しては誤情報があるという指摘もあり、鍼灸の団体が作成すれば推奨は異なったものになると考えられます[5]。

 

参考文献
[1]https://www.jspt.or.jp/guideline/2nd/
[2]https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0021/G0001110
[3]https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0120/G0001301
[4]https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/061115-1a.html
[5]https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsam/69/3/69_156/_article/-char/ja

 

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