腰痛のRed flags

「Red flags」という用語は、現在では様々な部位に用いられますが、もともと1980年代初頭に腰痛関連で登場した用語です[Ramanayake RPJC et al.,2018]。

医療系の学校では必ずしも習わないようですが、長年腰痛管理に関するガイドラインでは、一貫してレッドフラッグのスクリーニングを推奨してきています。
Red flagsの存在は、重篤な疾患を示唆し、さらなる調査や紹介の必要性を示しています。決してRed flagsは診断/鑑別診断のためのツールではありません。
Red flagsによって間接的にでも重篤な疾患の発見につなげることができれば、さらなる悪化拡大を防ぐことができます。

ほとんどの人にとって、腰痛は良性であり、初診時には、重篤病理のわずかな可能性を排除するためにトリアージが必要です。
腰痛患者が来院された際の手順は以下のように進めることが推奨されていることもあります。

腰痛プロトコール

[腰痛診療ガイドライン2019]

【腰痛の診断のための一般的な推奨事項】
▶︎診断トリアージ
▶︎Red flagsを用いて重篤な病状をスクリーニングする。
▶︎神経学的スクリーニングのための身体診察。
▶︎改善がみられない場合は心理社会的因子(yellow flags)を考慮する。
▶︎非特異的腰痛にはルーティーンとしての画像検査は適応とならない。
[Koes BW et al.,2010]

推奨されているRed flags

詳しくは後述しますが、Red flagsの推奨はガイドラインによって大きく異なります。
例えば日本整形外科学会の「腰痛診療ガイドライン2019」ではRed flagsとして以下の9項目を挙げています。

・発症年齢< 20歳または>55歳
・時間や活動性に関係のない腰痛
・胸部痛
・癌、ステロイド治療、HIV 感染の既往
・栄養不良
・広範囲に及ぶ神経症状
・構築性脊柱変形
・発熱

またRed flagsには以下のようなものがあります[Verhagen AP et al.,2016]。

悪性腫瘍のRed flags

・悪性腫瘍の既往歴
・原因不明/意図しない体重減少
・夜間の痛み
・継続する安静時の痛み
・複数の部位の痛み
・1ヶ月以上の痛み
・仰向けになっても緩和されない痛み
・4-6週間治療で改善しない痛み
・50歳以上
・老齢
・ESRの上昇
・全身倦怠感
・複数のがんリスク要因
・強い臨床的疑惑
・食欲減退
・急激な疲労感
・進行性の症状
・発熱
・不全対麻痺

骨折(Fracture)のRed flags

・ステロイドの使用
・重大な外傷
・骨粗鬆症
・女性
・年齢>50歳
・年齢>60歳
・70歳以上
・突然の発症した痛み
・負荷時の痛み
・軽度の外傷
・過去に骨折したことがある
・低体重
・胸椎前彎の増加
・構造的な変形

感染症(Infection)のRed flags

・38度以上の発熱
・コルチコステロイドや免疫抑制剤の使用
・静注薬物乱用/薬物中毒
・免疫不全/AIDS
・尿路感染症
・夜間にぶり返す痛み
・激しい夜間痛/安静時の痛み
・腰椎棘突起上の骨の圧痛
・腰の手術の既往歴
・細菌感染の既往
・穿通創
・食欲減退
・急激な疲労感
・免疫機能の低下
・基礎となる疾患プロセス

馬尾症候群(Cauda equina syndrome)のRed flags

・サドル麻酔/会陰部のしびれ
・突然の発症の膀胱機能障害
・括約筋障害
・下肢の進行性脱力感
・拡がる下肢の感覚障害
・歩行障害
・便失禁
・両脚の痛み
・坐骨神経痛

このようにRed flagsは多く有り、適当に検索をかければ容易になんらかのリストが手に入ります。しかし臨床評価の最初のステップであるはずのRed flagsに関する臨床家の知識と実践はかなり限定的で難しいと感じている人が多くいるようにも見えます。

例えば、上記のリストを見た時に、
・なぜ多くのRed flagsの項目があったりなかったりするのか?
・頻繁に提唱されるいくつかの項目を覚えればいいのか?より多くの項目を覚えたほうが良いのか?

という質問に答えることはできるでしょうか?
またより重要なこととしてこれらのリストを"どのように使えば良いか"説明することができるでしょうか?

例えば「腰痛診療ガイドライン2019」に従った場合、「Red flagsが有る」場合には「画像検査や血液検査などにて精査する」ことになりますが、この場合「Red flagsが有る」とはどういうことをいうのか。
説明することができるでしょうか?

もしかしたら、できない方も多いかもしれません。

しかしそれも仕方のないことだと思います。
なぜならRed flagsはリストとしていくつかの項目を教えられるだけだったり、Red flagsにはどのような制限があるのか具体的に教えられないことがあるからです。
Red flagsは曖昧にされているように見えます。

ここからはRed flagsをリストとしてだけでなく、Red flagsにはどのような制限があるか知りたい方、具体的な使い方を知りたい方向けに書いていきます。

Red flagsの制限については特に知られていないかもしれません。
Red flagsの制限(弱みあるいはデメリット)によって数年前に「Red flagsをガイドラインから外すように提案された」こともあります。
そこからわかるようにRed flagsはとりあえずやっとけば良いと推奨されるようなものでもありません。Red flagsを思考停止的に使うことで患者に悪影響を与える可能性すらあります。
ここではまず、5つRed flagsの問題点をピックし、Red flagsの各項目を細かく紹介し、Red flagsの具体的な使い方を紹介します。

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