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かかとの痛みは、臨床上頻繁に見かけます。人の日常生活動作の大半は立位で行われるため足底に痛みがある場合には日常生活機能に障害を与えることになります。
もっとも知られており、一般的な踵の痛みの病因は足底筋膜炎です[Riddle DL et al.,2004]が、実際はいくつかの病態が存在しそれらは臨床的に無視され、多くが足底筋膜炎と誤って判断されています。
正確な病態把握はより良い管理や治療のために必要な知識です。また、身体検査には、足の表面の解剖学的構造に関する正確な知識が必要です。
本記事は
かかとの痛み ＝ 足底筋膜炎
「ではなく」、すべてのHeel pain syndrome(HPS)は混同され足底筋膜炎と誤って解釈するのではなく、代表的なかかとの痛みをおこす疾患を掌握することを目的としています。
ここではHeel pain syndromeの中から
▶︎足底筋膜炎(PF)▶︎TTS
▶︎DTTS
▶︎PTTS
▶︎1st B-LPN entrapment
▶︎MCN entrapment
▶︎MPN entrapment
▶︎LPN entrapment
▶︎Calcaneal Stress Fracture
▶︎S1 radiculopathy
▶︎FPA
▶︎Sural nerve lesion
▶︎Neurilemmoma
▶︎その他の脛骨神経障害
について説明します。
これらの疾患は稀にみかけるものから、比較的一般的に遭遇するものがあります。
疾患を誤って鑑別してしまうと、不要な治療を受け続けることにもなるため病態把握は重要であり、知らない疾患がある場合は見逃しの原因になります。
基本的な疾患の特定方法は、最大の圧痛ポイントと病歴、検査に基づいて行われます。
本記事は66の論文を引用して書きました。
目次
足底筋膜炎(Plantar fasciitis)
発症のピークは40歳から60歳です。また、若年層のランナーにも発症します[Taunton JE et al.,2002]。
足底筋膜炎は足底の内側の踵骨部の痛みを呈し、朝の最初の一歩や長時間の休息の後に最も顕著に症状を呈します。
歩行を続けたり、長時間の立位で悪化することもあり、長時間安静にすると症状が一時的に消失/減衰します。
臨床的には「寝起きが特に痛いですか？」という質問に肯定する様子が見られやすいです。
また患者自身は「かかとの骨を痛めた」「石の上を歩いている」ような感覚を訴えることがあります。
痛みの質は鋭い痛み(sharp pain)で痛みは局所に限局し、放散しません。ただし圧痛は足底の広い範囲に見られることもあり、特に受動的な足指の背屈時には圧痛が強くなります。
足底筋膜炎では特に踵骨結節内側(下図②)に圧痛が生じます。
足底筋膜炎は、ほとんどの場合、病歴と身体検査の所見だけで診断され、足底筋膜炎の診断にはレントゲンは必要ありませんが他の疾患の除外のために使われることもあります。骨棘は足底筋膜というよりは短趾屈筋の起始部に存在します[Davies MS et al.,1999]。
足底筋膜炎は「炎」という字が含まれます(Plantar fasciitisでいうところのitis)が、炎症ではない説が提唱されています。歴史的には足底筋膜炎は筋膜の炎症が存在すると記載されていることもありましたが、組織的な根拠なく言われており、足底筋膜炎は繊維化や肥厚などの組織変性であるという報告があります。足底筋膜の顕著なコラーゲン変性が主な特徴であり、炎症はほとんど報告されていません[Wearing SC et al.,2006]。そのため足底筋膜炎(Plantar fasciitis)のように"itis"をつけず、plantar fasciosis(直訳で足底筋膜症？)と呼ぶべきだと提案されています[Lemont H et al.,2003]。
骨棘は痛みと関連している場合としていない場合があり、骨棘が症状と常に関連している訳ではない認識が必要です[Shama SS et a.,1983]。
骨棘は肥満、年齢の上昇、変形性関節症と関連しています[Menz HB et al.,2008]。
痛みの原因が足底筋膜と骨棘のどちらに関連しているかを判断することは臨床的に難しく、症状のある患者の59.5％に踵骨棘があり、46.5％にアキレス腱の棘が確認されていますが、これらの所見が診断や治療の変更につながったのはわずか2％でした[Levy JC et al.,2006]。基本は踵骨棘があってもなくても、治療方針を変える必要はないと思われます。
また無症状患者の10~30%でも骨棘が見られます[Menz HB et al.,2019]。
ただし骨棘の位置を分類(足底筋膜内にあるかどうかで分類)して考慮した場合はより明確な関連性があるかもしれません[Zhou B et al.,2015]。
足関節背屈制限、特に腓腹筋拘縮は足底筋膜炎のリスク因子です[Riddle DL et al.,2003][Patel A et al.,2011]。
そのため背屈制限因子の特定は臨床上有用です。
背屈制限因子を特定するための検査法にはSilfverskiöld testがあります。
Silfverskiöld testはニュートラルな足のアライメントで膝を伸展位と、膝90度屈曲位での足関節の最大背屈可動域を他動的に比較します。
膝の伸展時と比較して、膝屈曲時に足関節背屈が10度以上変化した場合、腓腹筋/アキレス腱に制限があると解釈されます[DiGiovanni CW et al.,2002]。
また足底筋膜炎にはハムストリングスのかたさも寄与している可能性があります[Bolívar YA et al.,2013]。
足底筋膜炎は長期化することがあり、罹患してからの期間が長い場合は最終的に症状が消失するまでに長い時間を要する可能性があります。
実際は多因子性と言われていますが、多くの足底の踵の痛みの原因としては生体力学的なストレスであると考えられています[Fuller EA et al.2000][Barrett SJ et al.,1999]。この理論に基づけば機械的な過負荷、具体的には生体力学的な欠陥、肥満、仕事の習慣、脂肪体の質と厚さなどの結果として、踵の痛みの症状を引き起こす可能性があります[Wearing SC et al.,2006][Rano JA et al.,2001][Osborne HR et al.,2006][Ozdemir H et al.,2004]。
生体力学的観点から見れば、オーバープロネーションは筋膜の張力を増加させ、ハイアーチは踵でのエネルギー散逸を阻害するためどちらもリスクとなる可能性があります[Irving DB et al.,2007]。
ただし、足底筋膜炎は多因子性(multifactorial)である認識も必要です[Taunton J et al.,2002]。
特に非運動選手で最も支持されている臨床的危険因子は、BMIの増加と足関節背屈可動域の制限です[van Leeuwen KD et al.,2016]。
BMIの増加は踵へのストレスの増加、足関節の可動域制限は筋膜の張力を増加させることによるメカニズムと考えられています[Pascual Huerta J et al.,2014][Amis J et al.,2016]。例えば歩行時に膝が伸展すると腓腹筋が伸張され、足底筋膜の張力が増加します。
足底筋膜炎の代表的なスペシャルテストはWindlass testです。
Windlass testでは足底筋膜が緊張します。
第1MTP関節のみの伸展または全MTP関節の伸展で足底筋膜だけでなく、足首のMPNと脛骨神経にも有意なひずみの増加が生じます。LPNのひずみは、すべてのMTP関節を伸展させたバリエーションで有意に増加します。これはLPNが第4趾と第5趾のみを支配していることに由来します。
そのためWindlass testは足底筋膜特異的な検査とは言えません[Kinoshita M et al.,2001]。
場所は限られ、費用もかかりますが、体外衝撃波治療(ESWT:Extracorporeal shockwave therapy)は悪影響が少なく、回復時間も短く、患者は通常、数日以内に歩行し、完全な活動に戻ることができるため推奨されます[Lou J et al.,2017]。
足底筋膜炎の初期治療ではESWTよりもストレッチの方が優れているという報告もあります[Rompe JD et al.,2010]。
5~10%は手術に移行しますが[O'Malley MJ et al.,2000]、基本的には初期管理は、負荷のかかる活動の制限、理学療法、ストレッチ、ヒールクッション、装具、Ice、NSAIDs、体重減少などの非外科的介入を行うべきです。
保存療法では6～18ヵ月以内に治癒するとされています[Martin RL et al.,1998][Davis PF et al.,1994][Wolgin M et al.,1994]。回復までの期間を見誤ると患者は想像以上に回復しないと感じてしまいフラストレーションの原因になる可能性があります。適切な介入を行っても6ヶ月以上改善しない場合は難治性足底筋膜炎と呼ばれます。
予防の観点からいえば週3回、20分以上の身体活動が足底筋膜炎のリスクを低下させます[Rano JA et al.,2001]。
急性期のテーピングとしてはlow-Dye tapingとCalcaneal-taping、medial arch supportが(少なくとも短期的な効果のために)使用できます[Radford JA et al.,2006][Landorf KB et al.,2005][van de Water AT et al.,2010][Abd El Salam MS et al.,2011][Park C et al.,2015]
【Low-Dye taping】
①1本目：前足部の中足骨頭のすぐ近くに張力をかけずに貼ります。
②2本目：第5中足骨頭外側から貼り、踵骨の後面を周って，第1中足骨頭の内側に貼ります。
※この時テープを足の内側に沿って引っ張ることで、後足部を前足部軽く内反させます。
③3本目〜：1本目と同様に、より遠位のものとテープの幅の半分ずつ外側から内側に重ねて貼ります。
④5本目：最後の1枚は足首の関節のすぐ前方に貼ります。
※この時足のアーチを支えるために、中足部の内側を背側に引っ張り挙げます。
※Low-Dye tapingは人によって巻き方が違うことがよくあります。
【Calcaneal-taping】
①外果のすぐ遠位からに踵骨を内側に牽引し、内果より遠位の足の内側面に貼ります。
②テープ幅の約1/3が残って重なるように①と同様に遠位部に2枚貼ります。
③4枚目のテープは外果の遠位から始まり、踵骨の後面を周り、内果の遠位に貼ります。
※4枚目のテープはアンカーとしても作用します。
Calcaneal-tapingはLow-Dye tapingよりも患者の不快感を調節するのが簡単なため有用です。
さらに管理を簡単にするためには内側縦アーチのFull-Lengthインソールを使うこともできます。インソールはLow-Dye tapingより高い効果を持っている可能性があります[Abd El Salam MS et al.,2011]。インソールは患者の足の状態、活動レベル、以前の市販のインソールで失敗をもとにインソールの使用を決定します。
足底筋膜に特化したストレッチを行っている患者は、朝の一歩目の痛みと最高レベルの痛みの軽減に効果があります[DiGiovanni BF et al.,2003]。
最も効果的なストレッチプログラムは明らかではありませんが、腓腹筋、足底筋膜、そしてハムストリングスを含めた方が、張力を軽減する意味で有効だと思われます。
また徒手介入と針治療も効果をより大きくする可能性があるため考慮することができます[Ajimsha MS et al.,2014][Karagounis P et al.,2011]。
脛骨神経が問題視される場合は神経モビライゼーションが活用されることもあります[Meyer J et al.,2002]。
症状の持続期間が9か月未満の急性足底筋膜炎の管理には、非外科的プロトコルが推奨され、急性足底筋膜炎のほとんどの患者は、3〜6か月で症状が解消します[DiGiovanni BF et al.,2003]。
病歴の聴取に関して言えば、多くの患者は、医療機関に来る前に自己解決を試みていることが多くあります。
そのため自己解決方法を含む、病歴聴取は重要で、痛みが発生する時間帯、現在履いている靴、仕事や余暇での活動レベル、外傷の履歴などを聴取することが推奨されます。
介入例
▶︎30秒間保持する腓腹筋の静的ストレッチ×4回(1日2回)
▶︎内側縦アーチを上げる(オーバープロネーションの制動のため)目的のインソールの着用
▶︎チューブによる内がえし運動15回×4セット
▶︎仰臥位でのセルフ神経オビライゼーション(足関節背屈位を維持したまま抵抗や軽度な痛みを感じる範囲での股関節屈曲運動)×20回
足根管症候群(Tarsal tunnel syndrome)
足根管症候群(TTS:Tarsal tunnel syndrome)の典型的な圧痛点は下図の⑤です。
足根管症候群は遠位足根管症候群(DTTS:Distal tarsal tunnel syndrome)と近位足根管症候群(PTTS:Proximal tarsal tunnel syndrome)に分けられます。この２つは異なる病理に基づくため分けて考える必要があります。
足根管症候群は難治性の踵の痛みによく関連しています。
典型的な症状は足関節の内側や足底の灼熱感、疼痛、しびれ、痛みなどの感覚障害、内果後ろの局所的な圧痛、Tinel徴候の陽性です。
足根管症候群の代表的なスペシャルテストはDorsiflexion-eversion test(DFEve test)です。
すべての中足趾節関節を受動的に伸展させながら、足首を背屈と外返しの状態で保持します[Kinoshita M et al.,2001]。
この肢位を保持したまま、脛骨神経を触察し症状が再現されるかを確認します。
この肢位では脛骨神経、足底神経、足底筋膜が緊張します。ただし、中足趾節関節の伸展は足底筋膜の緊張も高めるため偽陽性の原因になると思われます。
Tinel’s testも足根管症候群の検査として用いることができます。
神経の走行上を叩くと症状が再現されたり、うずく感覚があると陽性となります。
この検査は足根管症候群や内側足底神経障害に使うことができます。しかし1st B-LPN entrapmentではあまり陽性になることはありません[Fredericson M et ak,2001]。
modified SLR with a tibial nerve bias (SLR-tibial)も脛骨神経の障害を検出するために使われます。
SLRは特に脛骨神経にフォーカスした場合は、SLR-tibialやmodified SLRと呼ばれます。通常のSLRとは手順が異なります。
①足関節を背屈します。
②足関節を背屈させたまま股関節を屈曲させ、膝を伸展させます。
この時の動作は検者の主観に任せられます。
足関節を背屈すると足関節周辺の脛骨神経と内側/外側足底神経が緊張します。この時点で坐骨神経や膝の脛骨神経に緊張が生じません。この時点で足底筋膜の緊張も増加します。足首を背屈させたまま、股関節を屈曲させると、坐骨神経、膝の脛骨神経、足部の脛骨神経の緊張が高まりますが、足底筋膜では緊張の増加は見られません[Coppieters MW et al.,2006]。
この検査はあまり足底筋膜を伸張することなく検査できる点で優れています。
足関節を背屈しない場合、脛骨神経足関節部の緊張があまり生じないため、SLRとSLR-tibialを組み合わせることでより詳しい検査になります。
DTTS
PTTSは絞扼障害であるのに対し、DTTSは神経の牽引(traction neuropathy) によって生じると考えられています[Lau JT et al.,1998]。
DTTSは慢性足底筋膜炎と関連しており、特に足底筋膜炎、後脛骨筋機能障害、足根管症候群の組み合わせをHeel pain triad (HPT)と呼びます[Labib SA et al.,2002]。
内側縦アーチの崩壊が後脛骨神経の緊張を著しく増加することから、アーチの問題はDTTSの原因となっている可能性があり、同時に治療対象となります[Labib SA et al.,2002]。
痛みは安静時と夜間に発生する可能性があります。発症は段階的です。圧痛は、母趾外転筋と足底筋膜内側端の間のSoft spotと呼ばれるところにあります。そのためPTTSよりも若干下方に圧痛点が存在します。
DTTSに特異的な検査はありませんが、脛骨神経が足関節背屈で緊張する[Lau JT et al.,1998]ことを考えるとスランプテストの背屈動作、SLR-tibial、DFEve testからDTTSが推測できるかもしれません。
PTTS
PTTSはDTTSと異なり単独で発症することがよくあります。PTTSは脛骨神経絞扼(nerve entrapment)として理解されており、屈筋支帯(flexor retinaculum/laciniate ligament)と骨によって絞扼されると考えられています。
PTTSの圧痛点は踵骨内側の中でも内果〜母趾外転筋の付近にあるため、母趾外転筋の触擦スキルがあった方が正確に触り分けることができます。
痛みは踵や足関節内側にわずかな自発痛を生じ、活動すると悪化し、安静にすると徐々に軽減していきます。夜間痛や安静時痛を生じることがあり、足底筋膜炎は朝の痛み、長時間の安静の後の動作時痛が典型であるため鑑別の役に立ちます。
痛みの質は刺すような痛み、うずくような痛み、灼熱感と表現されることが多いです。神経学的所見はみられないことがあります[Lopez-Ben R et al.,2011]。
足関節を内返しや外返しをすると足根管内圧が上昇します。睡眠中に症状が悪化する場合は睡眠時の内返し・外返しを制限することで症状が軽減する可能性があります[Trepman E eta l.,1999]。
Lateral Plantar Nerve entrapment
外側足底神経は足底の外側1/3と第4、第5趾の皮膚に供給しており、歩行や走行時のバランスに関与しています[McKeon PO et al.,2014]。
Lateral Plantar Nerve entrapmentよりもLateral Plantar Nerveの枝である1st B-LPNのentrapment(後述)の方がより一般的です。
母趾外転筋(Abductor hallucis muscle)と足底方形筋(Quadratus plantae muscle)の間で圧迫されやすいです[May TJ et al.,2002]。
Dorsiflexion-eversion testは脛骨神経、足底神経、足底筋膜炎の鑑別はできませんが、外側足底神経のストレステストとしても使うことができます。
1st B-LPN entrapment
1st B-LPN(first branch of lateral plantar nerve)は外側足底神経から分枝しており、損傷は足底内側の症状を引き起こします。
1st B-LPNの起始部は常にmedial calcaneal branchの起始部よりも遠位になります。
1st B-LPNの名称は様々あり、下踵骨枝(Inferior calcaneal nerve)、外側足底神経小趾外転筋枝(Muscular branch of the lateral plantar nerve to the abductor digiti quinti muscle)、Deep calcaneal nerve、Anterior branch of the calcaneal nerve、Cruvelhier’s medial calcaneal nerve branch、Baxter’s nerveとも呼ばれています[Govsa F et al.,2006]。
1st B-LPNの支配筋は短趾屈筋(Flexor digitorum brevis muscle)、足底方形筋(Quadratus plantae muscle)、小趾外転筋(Abductor digiti minimi muscle)です[Louisia S et al,1999]。
1st B-LPNは踵骨の骨膜に感覚枝を出していますが皮膚には神経供給しません[Dellon AL et al.,2001]。
この部位の病変は主に触診で判断されます。ただし1st B-LPNの起始部は様々あり、起始部の解剖学的知識から正確な触擦部を決めることはできません。
主な圧痛部位は下図の③です。
Medial calcaneal nerve entrapment
脛骨神経内側踵骨枝は、脂肪体の大部分と踵骨の下面を覆う表層組織に感覚神経を提供しています[Govsa F et al.,2006]。神経が圧迫される可能性は低いですが、踵の脂肪体が萎縮すると、損傷を受けることがあります。
脛骨神経内側踵骨枝損傷は①踵の脂肪パッドの内側前方部と拇趾外転部に最大の圧痛がある②神経を圧迫すると遠位に放散する痛みがある(チネルサイン)③足底筋膜の起始部には最小の圧痛しかないことである程度予測することができますが、1st B-LPNと走行が近いため、チネルサインの位置で鑑別するのは難しいと思われます。
Calcaneal Stress Fracture
Calcaneal Stress Fracture(踵骨ストレス骨折)は珍しくない疾患です。
スポーツ選手、骨粗鬆症の高齢者などより発生しやすいため、病歴やスポーツの有無を聴取することが推奨されます。その中でも特に最近運動や活動に変化がある場合にはより発生しやすい可能性があるため単に活動を聞くだけではなく疼痛が発生する前に活動内容に変化があったかどうかを聞くことが助けになります。
Calcaneal Stress Fractureでは強いびまん性の痛みが発生します。
【Calcaneal squeeze test】
踵骨の内側と外側壁を直接圧迫すると痛みを感じる場合は、Calcaneal Stress Fractureを疑います。
診断のためにはレントゲンが用いられますが、初期段階でレントゲンを用いても正常と判断されることが一般的であり、症状が出てから2～8週間後に撮った方が高い精度で診断することができます。
Medial Plantar Nerve entrapment
内側足底神経は母趾外転筋(Abductor hallucis muscle)、短母指屈筋(Flexor hallucis brevis muscle)、短趾屈筋(Flexor digitorum brevis muscle)、第1虫様筋と足底面の内側3分の2の皮膚を支配しています。
内側足底神経は単独のentrapmentでないことがあり、特に脛骨神経とのDouble crush syndromeが生じることがあります[Rose JD et al.,2003]。
症状は足の内側縦アーチ部分に出やすく、焼けるような痛み、感覚障害、疼痛を訴えます。この症状は活動すると増加します[Oh SJ et al.,1987]。
圧痛は舟状骨後方の内側縦アーチ中にあります。Tinel’s testが陽性となることがあるので、Tinel’s testが陽性となりにくい1st B-LPN entrapmentとの鑑別の役に立ちます。
Dorsiflexion-eversion testは脛骨神経、足底神経、足底筋膜炎の鑑別はできませんが、内側足底神経のストレステストとしても使うことができます。
また、糖尿病由来の小指神経障害が併発している可能性があるため、病歴を聴くことも大切です。
神経鞘腫(Neurilemmoma)
神経鞘腫非常に稀な疾患です。この疾患は他のHeel pain syndromeと身体検査と病歴から鑑別することは困難で、MRIを用いて判断されます[Marui T et al.,2004]。
足底筋膜炎と誤診されることがあり、難治性である場合にMRIにより発見されることがあります。
Heel pain syndromeが難治性である場合には、MRIを検討することを頭の片隅に置いておく必要があります。
その他の脛骨神経障害
脛骨神経による踵の痛みも足根管からだけ発生する訳ではありません。
足根管症候群以外の脛骨神経障害には、膝窩部、つまりヒラメ筋腱弓で神経絞扼(Tibial nerve entrapment)を受けるパターンやベーカー嚢胞(Baker's cyst)によって絞扼を受けるパターンもあります。
そのため踵骨部の痛みで脛骨神経障害を疑ったとしても足根管症候群と断定することはできません。
ヒラメ筋腱弓で神経絞扼は足根管症候群と誤診されることがあります。
膝窩部の外科的治療の既往歴はヒラメ筋腱弓での神経絞扼を見つける際のヒントになります。
症状は膝窩部より下部に出るため、膝窩部より上に症状がある場合は坐骨神経痛などの別の病理を疑う必要があります。
膝窩の激しい痛みが臨床的な特徴で足の背屈や歩行によって悪化し、足の感覚症状も見られます。運動異常はないか、目立たないことがあります[Mastaglia FL et al.,2000]。
この疾患は最終的にはエコーやMRIを用いて診断されます。
べーカー嚢胞は腓腹筋内側頭と半膜様筋腱の間の膨張した滑液包で脛骨神経障害を引き起こすのは稀です。
べーカー嚢胞があると、多くの場合、無症状ですが膝の後面に軽度の不快感や痛み、圧痛、可動域制限を引き起こす可能性があります[Lee JH et al.,2000][Ji JH et al.,2007]。
脛骨神経は腓腹筋やヒラメ筋を支配するため、脛骨神経運動枝の絞扼によりふくらはぎの萎縮を呈することもあります[Ji JH et al.,2007]。
べーカー嚢胞は内側半月板、特に後角の断裂と関連が強いため、病歴の聴取も役に立ちます。
S1 radiculopathy
S1の障害は踵に痛みを引き起こすことがあり、文献により多少の差異はありますが、デルマトーム上でも踵部はS1の領域として表されます。
S1 radiculopathyを疑うための基本的な所見は足部より近位の感覚障害、アキレス腱の反射の喪失、背屈の弱さです。
より正確にいえば、長・短腓骨筋、腓腹筋-ヒラメ筋、大殿筋がMMTの対象として使うことができます。
長・短腓骨筋は浅腓骨神経(S1)支配で、機能が類似しているためMMTでは同時に検査されます。
腓腹筋-ヒラメ筋は脛骨神経(S1/S2)支配で、MMTで検査することができますが、筋力低下が顕著な場合は爪先歩行ができないため、簡易的に検査することができます。
大殿筋は下殿神経(S1)支配です。大殿筋もMMTで検査することができますが、より簡易的には筋力低下が顕著な場合は座位から立位への動作が手を使わずにできなくなります。
Sural nerve lesion
腓腹神経(sural nerve)は純粋な感覚神経です。
足の遠位1/3の後外側と足の外側の境界に感覚を与える感覚神経です。
腓腹神経は膝窩の遠位部から始まり、腓腹筋の頭の間を通っています。その後下腿後面の中央3分の1でDeep fasciaを貫通します。そしてアキレス腱外側を下っていきます。
腓腹神経はふくらはぎの損傷、足関節捻挫、腓骨骨折、第5中足骨基部骨折、アキレス腱の手術に伴って障害されることがあります[George B et al.,2007][Fabre T et al.,2000]。
腓腹神経はどの部分でも障害される可能性がありますがfibrous arcadeや踵や足の外側でより障害されやすい可能性があります。
腓腹神経損傷は慢性的なふくらはぎの痛みを引き起こしますが、腱、筋、骨、血管などの問題と勘違いされることが多く、治療が遅れやすいため注意する必要があります。
Tinel’s testでは陽性所見がでないことがありますが、陽性所見がでることもあります[Fabre T et al.,2000]。
ふくらはぎはあらゆる原因で痛みを引き起こしやすいですが、特に圧痛部位が腓腹神経走行上にある場合は腓腹神経を疑うヒントになります。
患者は基本的には放散痛やチクチクする痛みを報告し、腓腹神経を伸張するように足関節背屈と内返しすると症状を再現することがあります[Flanigan RM et al.,2011]。
Fat Pad Atrophy
Heel fat padは1〜5歳から30〜44歳までは厚くなり、30〜44歳から80〜96歳までは薄くなる傾向があります[Maemichi T et al.,2020]
Fat Pad Atrophyと足底筋膜は併発することもありますが、症状が多少異なります。
圧痛点はFat Pad Atrophyの方が踵骨の直下にあり、足底筋膜炎はやや内方にあります。
Fat Pad Atrophyでは痛みの感覚に、うずき、冷たさ、灼熱感が伴うことがあります[Yi TI et al.,2011]。
Fat Pad Atrophyは足底筋膜炎を引き起こすことがあり、PFFPA(PF with FPA)と呼ばれます。
圧痛は下図の①で現れます。
まとめ
かかとの痛みを引き起こす疾患は多くあります。
そのほとんどは画像検査の必要がなく、症状、病歴、圧痛といくつかのスペシャルテストに基づいて鑑別されます。
すべての疾患を１つ１つ検査していくと時間がかかるため、複数の疾患をまとめて検査するために神経の走行に沿った触擦を使うことができます。
参考文献
・Amis J. The Split Second Effect: The Mechanism of How Equinus Can Damage the Human Foot and Ankle. Front Surg. 2016;3:38. Published 2016 Jul 27. doi:10.3389/fsurg.2016.00038
・Ajimsha MS, Binsu D, Chithra S. Effectiveness of myofascial release in the management of plantar heel pain: a randomized controlled trial. Foot (Edinb). 2014 Jun;24(2):66-71. doi: 10.1016/j.foot.2014.03.005. Epub 2014 Mar 21. PMID: 24703512.
・Abd El Salam MS, Abd Elhafz YN. Low-dye taping versus medial arch support in managing pain and pain-related disability in patients with plantar fasciitis. Foot Ankle Spec. 2011 Apr;4(2):86-91. doi: 10.1177/1938640010387416. Epub 2010 Dec 1. PMID: 21123667.
・Barrett SJ, O'Malley R. Plantar fasciitis and other causes of heel pain. Am Fam Physician. 1999 Apr 15;59(8):2200-6. PMID: 10221305.
・Bolívar YA, Munuera PV, Padillo JP. Relationship between tightness of the posterior muscles of the lower limb and plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 2013 Jan;34(1):42-8. doi: 10.1177/1071100712459173. PMID: 23386760.
・Coppieters MW, Alshami AM, Babri AS, Souvlis T, Kippers V, Hodges PW. Strain and excursion of the sciatic, tibial, and plantar nerves during a modified straight leg raising test. J Orthop Res. 2006 Sep;24(9):1883-9. doi: 10.1002/jor.20210. PMID: 16838375.
・DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2003 Jul;85(7):1270-7. doi: 10.2106/00004623-200307000-00013. PMID: 12851352.
・DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, Price R, Hansen ST Jr, Cziernecki J, Sangeorzan BJ. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am. 2002 Jun;84(6):962-70. doi: 10.2106/00004623-200206000-00010. PMID: 12063330.
・Davis PF, Severud E, Baxter DE. Painful heel syndrome: results of nonoperative treatment. Foot Ankle Int. 1994 Oct;15(10):531-5. doi: 10.1177/107110079401501002. PMID: 7834059.
・Dellon AL. Deciding when heel pain is of neural origin. J Foot Ankle Surg. 2001 Sep-Oct;40(5):341-5. doi: 10.1016/s1067-2516(01)80072-7. PMID: 11686457.
・Davies MS, Weiss GA, Saxby TS. Plantar fasciitis: how successful is surgical intervention? Foot Ankle Int. 1999 Dec;20(12):803-7. doi: 10.1177/107110079902001209. PMID: 10609710.
・Fabre T, Montero C, Gaujard E, Gervais-Dellion F, Durandeau A. Chronic calf pain in athletes due to sural nerve entrapment. A report of 18 cases. Am J Sports Med. 2000 Sep-Oct;28(5):679-82. doi: 10.1177/03635465000280051001. PMID: 11032224.
・Flanigan RM, DiGiovanni BF. Peripheral nerve entrapments of the lower leg, ankle, and foot. Foot Ankle Clin. 2011 Jun;16(2):255-74. doi: 10.1016/j.fcl.2011.01.006. PMID: 21600446.
・George, Bincy & B, Satheesha. (2007). Sural nerve entrapment in gastrocnemius muscle—A case report. Neuroanatomy. 6.
・Govsa F, Bilge O, Ozer MA. Variations in the origin of the medial and inferior calcaneal nerves. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Jan;126(1):6-14. doi: 10.1007/s00402-005-0088-z. Epub 2005 Dec 7. PMID: 16333630.
・Harper MC. Bursitis as a cause of plantar heel pain: a case report. Foot Ankle Int. 2003 Jan;24(1):83-5. doi: 10.1177/107110070302400114. PMID: 12540088.
・Hyland MR, Webber-Gaffney A, Cohen L, Lichtman PT. Randomized controlled trial of calcaneal taping, sham taping, and plantar fascia stretching for the short-term management of plantar heel pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Jun;36(6):364-71. doi: 10.2519/jospt.2006.2078. PMID: 16776486.
・Irving DB, Cook JL, Young MA, Menz HB. Obesity and pronated foot type may increase the risk of chronic plantar heel pain: a matched case-control study. BMC Musculoskelet Disord. 2007 May 17;8:41. doi: 10.1186/1471-2474-8-41. PMID: 17506905; PMCID: PMC1884155.
・Ji JH, Shafi M, Kim WY, Park SH, Cheon JO. Compressive neuropathy of the tibial nerve and peroneal nerve by a Baker's cyst: case report. Knee. 2007 Jun;14(3):249-52. doi: 10.1016/j.knee.2007.01.003. Epub 2007 Feb 14. PMID: 17300942.
・Karagounis P, Tsironi M, Prionas G, Tsiganos G, Baltopoulos P. Treatment of plantar fasciitis in recreational athletes: two different therapeutic protocols. Foot Ankle Spec. 2011 Aug;4(4):226-34. doi: 10.1177/1938640011407320. PMID: 21868796.
・Kinoshita M, Okuda R, Morikawa J, Jotoku T, Abe M. The dorsiflexion-eversion test for diagnosis of tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2001 Dec;83(12):1835-9. doi: 10.2106/00004623-200112000-00011. PMID: 11741063.
・Landorf KB, Radford JA, Keenan AM, Redmond AC. Effectiveness of low-Dye taping for the short-term management of plantar fasciitis. J Am Podiatr Med Assoc. 2005 Nov-Dec;95(6):525-30. doi: 10.7547/0950525. PMID: 16291843.
・Lou J, Wang S, Liu S, Xing G. Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy Without Local Anesthesia in Patients With Recalcitrant Plantar Fasciitis: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Phys Med Rehabil. 2017 Aug;96(8):529-534. doi: 10.1097/PHM.0000000000000666. PMID: 27977431.
・Lopez-Ben R. Imaging of nerve entrapment in the foot and ankle. Foot Ankle Clin. 2011 Jun;16(2):213-24. doi: 10.1016/j.fcl.2011.04.001. PMID: 21600443.
・Lau JT, Daniels TR. Effects of tarsal tunnel release and stabilization procedures on tibial nerve tension in a surgically created pes planus foot. Foot Ankle Int. 1998 Nov;19(11):770-7. doi: 10.1177/107110079801901112. PMID: 9840208.
・Labib SA, Gould JS, Rodriguez-del-Rio FA, Lyman S. Heel pain triad (HPT): the combination of plantar fasciitis, posterior tibial tendon dysfunction and tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Int. 2002 Mar;23(3):212-20. doi: 10.1177/107110070202300305. PMID: 11934063.
・Lee JH, Jun JB, Lee HS, et al. Posterior tibial neuropathy by a Baker's cyst: case report. Korean J Intern Med. 2000;15(1):96-98. doi:10.3904/kjim.2000.15.1.96
・Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med. 2006 Jun 26;166(12):1305-10. doi: 10.1001/archinte.166.12.1305. PMID: 16801514.
・Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc. 2003 May-Jun;93(3):234-7. doi: 10.7547/87507315-93-3-234. PMID: 12756315.
・Levy JC, Mizel MS, Clifford PD, Temple HT. Value of radiographs in the initial evaluation of nontraumatic adult heel pain. Foot Ankle Int. 2006 Jun;27(6):427-30. doi: 10.1177/107110070602700607. PMID: 16764799.
・Louisia, S., Masquelet, A.C. The medial and inferior calcaneal nerves: an anatomic study. Surg Radiol Anat 21, 169–173 (1999). https://doi.org/10.1007/BF01630895
・Martin RL, Irrgang JJ, Conti SF. Outcome study of subjects with insertional plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 1998 Dec;19(12):803-11. doi: 10.1177/107110079801901203. PMID: 9872466.
・McKeon PO, Hertel J, Bramble D, Davis I. The foot core system: a new paradigm for understanding intrinsic foot muscle function. Br J Sports Med. 2015 Mar;49(5):290. doi: 10.1136/bjsports-2013-092690. Epub 2014 Mar 21. PMID: 24659509.
・Meyer J, Kulig K, Landel R. Differential diagnosis and treatment of subcalcaneal heel pain: a case report. J Orthop Sports Phys Ther. 2002 Mar;32(3):114-22; discussion 122-4. doi: 10.2519/jospt.2002.32.3.114. PMID: 12168738.
・Marui T, Yamamoto T, Akisue T, Hitora T, Kawamoto T, Nagira K, Yoshiya S, Kurosaka M. Neurilemmoma in the foot as a cause of heel pain: a report of two cases. Foot Ankle Int. 2004 Feb;25(2):107-11. doi: 10.1177/107110070402500212. PMID: 14992711.
・May TJ, Judy TA, Conti M, Cowan JE. Current treatment of plantar fasciitis. Curr Sports Med Rep. 2002 Oct;1(5):278-84. doi: 10.1249/00149619-200210000-00005. PMID: 12831690.
・Menz HB, Thomas MJ, Marshall M, et al. Coexistence of plantar calcaneal spurs and plantar fascial thickening in individuals with plantar heel pain. Rheumatology (Oxford). 2019;58(2):237-245. doi:10.1093/rheumatology/key266
・Mastaglia FL. Tibial nerve entrapment in the popliteal fossa. Muscle Nerve. 2000 Dec;23(12):1883-6. doi: 10.1002/1097-4598(200012)23:12<1883::aid-mus15>3.0.co;2-4. PMID: 11102915.
・Menz HB, Zammit GV, Landorf KB, Munteanu SE. Plantar calcaneal spurs in older people: longitudinal traction or vertical compression? J Foot Ankle Res. 2008 Aug 11;1(1):7. doi: 10.1186/1757-1146-1-7. PMID: 18822162; PMCID: PMC2553779.
・Maemichi, Toshihiro & Toshiharu, Tsutsui & Matsumoto, Masatomo & Iizuka, Satoshi & Torii, Suguru & Kumai, Tsukasa. (2020). The relationship of heel fat pad thickness with age and physiques in Japanese. Clinical Biomechanics. 80. 105110. 10.1016/j.clinbiomech.2020.105110.
・Osborne HR, Breidahl WH, Allison GT. Critical differences in lateral X-rays with and without a diagnosis of plantar fasciitis. J Sci Med Sport. 2006 Jun;9(3):231-7. doi: 10.1016/j.jsams.2006.03.028. Epub 2006 May 11. PMID: 16697701.
・Ozdemir H, Söyüncü Y, Ozgörgen M, Dabak K. Effects of changes in heel fat pad thickness and elasticity on heel pain. J Am Podiatr Med Assoc. 2004 Jan-Feb;94(1):47-52. doi: 10.7547/87507315-94-1-47. PMID: 14729991.
・O'Malley MJ, Page A, Cook R. Endoscopic plantar fasciotomy for chronic heel pain. Foot Ankle Int. 2000 Jun;21(6):505-10. doi: 10.1177/107110070002100610. PMID: 10884111.
・Oh SJ, Lee KW. Medial plantar neuropathy. Neurology. 1987 Aug;37(8):1408-10. doi: 10.1212/wnl.37.8.1408. PMID: 3614670.
・Park C, Lee S, Lim DY, Yi CW, Kim JH, Jeon C. Effects of the application of Low-Dye taping on the pain and stability of patients with plantar fasciitis. J Phys Ther Sci. 2015;27(8):2491-2493. doi:10.1589/jpts.27.2491
・Pascual Huerta J. The effect of the gastrocnemius on the plantar fascia. Foot Ankle Clin. 2014 Dec;19(4):701-18. doi: 10.1016/j.fcl.2014.08.011. Epub 2014 Sep 26. PMID: 25456717.
・Patel A, DiGiovanni B. Association between plantar fasciitis and isolated contracture of the gastrocnemius. Foot Ankle Int. 2011 Jan;32(1):5-8. doi: 10.3113/FAI.2011.0005. PMID: 21288428.
・Rose JD, Malay DS, Sorrento DL. Neurosensory testing of the medial calcaneal and medial plantar nerves in patients with plantar heel pain. J Foot Ankle Surg. 2003 Jul-Aug;42(4):173-7. doi: 10.1016/s1067-2516(03)70025-8. PMID: 12907926.
・Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med. 2002 Apr;36(2):95-101. doi: 10.1136/bjsm.36.2.95. PMID: 11916889; PMCID: PMC1724490.
・Trepman E, Kadel NJ, Chisholm K, Razzano L. Effect of foot and ankle position on tarsal tunnel compartment pressure. Foot Ankle Int. 1999 Nov;20(11):721-6. doi: 10.1177/107110079902001108. PMID: 10582848.
・Fredericson M, Standage S, Chou L, Matheson G. Lateral plantar nerve entrapment in a competitive gymnast. Clin J Sport Med. 2001 Apr;11(2):111-4. doi: 10.1097/00042752-200104000-00008. PMID: 11403110.
・Taunton, Jack & Ryan, Michael & Clement, Douglas & Mckenzie, Don & Lloyd-Smith, D.. (2002). Plantar fasciitis: A retrospective analysis of 267 cases. Physical Therapy in Sport - PHYS THER SPORT. 3. 57-65. 10.1054/ptsp.2001.0082.
・Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg Am. 2003 May;85(5):872-7. doi: 10.2106/00004623-200305000-00015. Erratum in: J Bone Joint Surg Am. 2003 Jul;85-A(7):1338. PMID: 12728038.
・Radford JA, Landorf KB, Buchbinder R, Cook C. Effectiveness of low-Dye taping for the short-term treatment of plantar heel pain: a randomised trial. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:64. Published 2006 Aug 9. doi:10.1186/1471-2474-7-64
・Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT. Correlation of heel pain with body mass index and other characteristics of heel pain. J Foot Ankle Surg. 2001 Nov-Dec;40(6):351-6. doi: 10.1016/s1067-2516(01)80002-8. PMID: 11777230.
・Rompe JD, Cacchio A, Weil L Jr, Furia JP, Haist J, Reiners V, Schmitz C, Maffulli N. Plantar fascia-specific stretching versus radial shock-wave therapy as initial treatment of plantar fasciopathy. J Bone Joint Surg Am. 2010 Nov 3;92(15):2514-22. doi: 10.2106/JBJS.I.01651. PMID: 21048171.
・Riddle DL, Schappert SM. Volume of ambulatory care visits and patterns of care for patients diagnosed with plantar fasciitis: a national study of medical doctors. Foot Ankle Int. 2004 May;25(5):303-10. doi: 10.1177/107110070402500505. PMID: 15134610.
・Shama SS, Kominsky SJ, Lemont H. Prevalence of non-painful heel spur and its relation to postural foot position. J Am Podiatry Assoc. 1983 Mar;73(3):122-3. doi: 10.7547/87507315-73-3-122. PMID: 6841882.
・Fuller EA. The windlass mechanism of the foot. A mechanical model to explain pathology. J Am Podiatr Med Assoc. 2000 Jan;90(1):35-46. doi: 10.7547/87507315-90-1-35. PMID: 10659531.
・van Leeuwen KD, Rogers J, Winzenberg T, van Middelkoop M. Higher body mass index is associated with plantar fasciopathy/'plantar fasciitis': systematic review and meta-analysis of various clinical and imaging risk factors. Br J Sports Med. 2016 Aug;50(16):972-81. doi: 10.1136/bjsports-2015-094695. Epub 2015 Dec 7. PMID: 26644427.
・van de Water AT, Speksnijder CM. Efficacy of taping for the treatment of plantar fasciosis: a systematic review of controlled trials. J Am Podiatr Med Assoc. 2010 Jan-Feb;100(1):41-51. doi: 10.7547/1000041. PMID: 20093544.
・Wearing SC, Hennig EM, Byrne NM, Steele JR, Hills AP. Musculoskeletal disorders associated with obesity: a biomechanical perspective. Obes Rev. 2006 Aug;7(3):239-50. doi: 10.1111/j.1467-789X.2006.00251.x. PMID: 16866972.
・Wearing SC, Smeathers JE, Urry SR, Hennig EM, Hills AP. The pathomechanics of plantar fasciitis. Sports Med. 2006;36(7):585-611. doi: 10.2165/00007256-200636070-00004. PMID: 16796396.
・Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle Int. 1994 Mar;15(3):97-102. doi: 10.1177/107110079401500303. PMID: 7951946.
・Yi TI, Lee GE, Seo IS, Huh WS, Yoon TH, Kim BR. Clinical characteristics of the causes of plantar heel pain. Ann Rehabil Med. 2011 Aug;35(4):507-13. doi: 10.5535/arm.2011.35.4.507. Epub 2011 Aug 31. PMID: 22506166; PMCID: PMC3309235.
・Zhou B, Zhou Y, Tao X, Yuan C, Tang K. Classification of Calcaneal Spurs and Their Relationship With Plantar Fasciitis. J Foot Ankle Surg. 2015 Jul-Aug;54(4):594-600. doi: 10.1053/j.jfas.2014.11.009. Epub 2015 Mar 11. PMID: 25771476.