はじめに
抑うつ(Depression)は健康と幸福に寄与する重要な要素であり、昨今痛みにおける抑うつも重要な役割を有していると考えられ注目を集めています。現在では痛みの評価に含めるべきEmotional functioningの一つとされています。
「実際の組織損傷もしくは組織損傷が起こりうる状態に付随する、あるいはそれに似た、感覚かつ情動の不快な体験(原文：An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage.)」
抑うつのような心理的因子がほとんど重要視されていなかった数十年前、あるいは今でも往時の解釈とは言えませんが、痛みの有無や程度が、客観的な病態によって検証されない場合、主観的に報告された痛みは心理的なものとみなされていました(心因性疼痛)。心因性疼痛では、心理的問題が根本的なメカニズムであると推定され、その結果、原因的な役割を果たすと考えられていました。
ここ40年ほどの研究の成果と、1979年にEngelによって提唱されたBPS model(生物心理社会モデル)、1965年にメルザックによって提唱されたゲートコントロール仮説と2001年にゲートコントロール仮説から昇華したニューロマトリックスモデルの普及により痛みはより複雑なプロセスによって生じていると解釈されるようになりました[3][4]。
反対に侵害受容と痛みを同一視する傾向を従来のモデルとしてデカルトモデル(Cartesian model)と呼びます。
英語の動画ですが、字幕を日本語にすれば問題なく理解できます。
例えば幻肢痛のように膝から下を切断したために足がなくなった場合でも、足に痛みを感じることがあります。これは侵害刺激がなくても痛みが生じる極端な例です。我々は生まれてからの経験と周囲の観察から痛みがどのようなものか学びます。走って転んで膝を擦りむいた時や手を紙で切った時など侵害刺激と痛みが同じであるように錯覚してしまうには十分なほどの経験があります。そのため何百年も痛みというものを誤って解釈していました。
腰が痛ければ腰のどこかが傷ついていると考え、肩が凝れば肩の筋が硬くなっていると解釈してきました。
しかし痛みはそれほどシンプルに説明できません。
お腹が空いた時にご飯が美味しく感じられ、同じものを食べ続けると飽きて美味しく感じられなくなるような味の体験を思い出すと、味覚と味の体験がイコールで結びつかないことが分かります。痛みは味覚と同じようにどのような文脈に身を置いているか、どのような因子が関与しているかで変わります。
どのような因子が特に重要であるかは現在研究されている最中ですが、その中でも「抑うつ」は痛みの予測因子であり、痛みは「抑うつ」の予測因子です[5][6]。
また慢性疼痛に併存する心理状態としての抑うつの有病率は、5～100％と言われており慢性疼痛患者集団では、一般集団よりも割合が高いようです[2]。
そのため痛み治療において「抑うつ」は有効な治療の対象になる可能性を秘めています。2023年にSinghらによってBritish Journal of Sports Medicine(BJSMまたはBr J Sports Med)に掲載された論文では抑うつの状態を管理する上での運動の重要性を強調しています[7]。
身体活動の効果
運動が抑うつに効果的であることはコクランレビューでも報告されています[10]。Singhらは抑うつ、不安、精神的苦痛に対する身体活動の影響を調べた1,039件(28,119人)の研究をレビューしました[7]。
レビューされたすべての活動が抑うつに効果的で、種類による効果の差は大きくありませんでした。
・ストレングスベースの介入：SMD -0.64 (IQR=-0.86 to -0.19)
・混合した介入：SMD -0.47 (IQR=-0.64 to -0.29)
・ストレッチ・ヨガ・その他心身のモダリティ：SMD -0.46 (IQR=-0.77 to -0.33)
・有酸素運動：SMD -0.45 (IQR=-0.79 to -0.37)
Standardized mean differenceの"Mean difference(平均差)"は治療群の効果の平均値とコントロール群の効果の平均値の差のことを指します。"Standardization(標準化)"することで各研究の効果測定指標が異なる場合でもメタアナリシスを行うことができるようになります。平均値の差を標準偏差で割ることで求められます。
SMD=0.2が小さい効果、0.5が中等度、0.8が大きな効果の目安とされます。
運動強度は高い方が効果は高く、低強度の身体活動は、抑うつや不安の大幅な改善に関連する神経学的およびホルモンの変化を刺激するには不十分である可能性があると考察されました。
・低強度：SMD -0.22 (IQR=-0.50 to -0.12)
・中強度：SMD -0.56 (IQR=-1.03 to -0.33)
・高強度：SMD -0.70 (IQR=-1.25 to -0.24)
介入期間は長くなるほど効果は低下しました。
・短期(12週以下)：SMD -0.84 (IQR=-1.50 to -0.48)
・中期(12–23週)：SMD -0.46 (IQR=-0.53 to -0.25)
・長期(24週以上)：SMD -0.28 (IQR=-1.15 to -0.17)
週ごとのセッション時間は長いと効果は小さくなりました。
・150m/w以下：SMD -0.58 (IQR=-0.77 to -0.30)
・150m/w超過：SMD -0.29 (IQR=-0.40 to -0.07)
週あたりの頻度は以下の通りでした。
・高頻度(週5-7回)：SMD -0.76 (IQR=-1.20 to -0.32)
・中頻度(週4-5回)：SMD -1.12 (-1.39 to -0.85)
・低頻度(週4未満)：SMD -0.47 (IQR=-0.59 to-0.35)
セッション時間は中程度と長い時間で同程度の効果がありました。
・長い(60分以上)：SMD -0.57, IQR –0.85 to –0.35
・中程度(30-60分)：SMD -0.60, IQR –0.78 to –0.41
・短い(30分未満)：SMD 0.01
以上のことから活動の種類に関わらず、中程度以上で30分以上、週に150分以下になるような活動がより高い効果を得られます。簡単なアドバイスは短くて強い運動です。週あたりの時間が長すぎたり、期間を長くすると効果は小さくなるため、運動強度の小ささを時間で補おうとするのは適切ではありません。
参考までに1度の活動時間を30分とすると週に5回以下の頻度になります。1度の活動時間を60分とすると週に2.5回以下の頻度になります。
臨床応用
抑うつの評価と解釈
臨床で抑うつを考慮に入れる場合には、その程度を評価するのが理想的です。
うつ状態の評価をするためにはBDI-ⅡやHADS(日本語版はこちら)などがよく利用されています。しかし臨床で使うには制限もあります。臨床ではリソースが限られているため、どの評価にどれほど時間をかけることができるか判断しなければなりません。
例えば腰痛患者に対して、腰痛に影響する因子を全て細かく評価するためにいくつも質問票を用いるとそれだけでかなりの時間と労力が必要になります。腰痛で用いられやすい質問票の1つにSTarT (Subgrouping for Targeted Treatment) Back Screening Toolがありますが、問診票+STarT Back Screening Toolの2枚ですでに2ページ患者は記入することになり、そこに例えばHADSを加えるとさらに答える項目が14項目増加し、時間もさらに5分程度かかります。
評価は妥当性や信頼性が検証されたものを優先的に使いたいですが、費用・時間・侵襲性なども同様に判断の考慮事項です。介入に大きく影響するなど臨床的に意義の強い項目はそれだけ時間や費用をかける価値がありますが、祖臨床的な価値が不明だったり、あまりない場合には時間や費用をかける価値が低くなります。
現在みている患者の抑うつ状態が臨床的に重要と考える場合にはBDI-ⅡやHADSなどを利用しても良いかもしれません。一方でそうではない場合には妥当性などを犠牲に省略して、「過去1週間で、どのくらい憂鬱な気分に悩まされましたか？」と質問し、0-10のスケール(0＝全くない、10＝非常にある)で測定するという選択肢を取ることもできます。
抑うつの程度は、抑うつに対して介入するかどうかの臨床判断として利用したり、患者の状態の変化を追うためのアウトカムとして利用することもできます。また腰痛患者における抑うつは、腰痛発症の因子ではなく、予後予測因子または急性から慢性腰痛への予測因子であるため将来を予測する目安として使うこともできます。
例えば痛みの急性期は疼痛のコントロールが治療目標の1つですが、抑うつの程度が高い患者は慢性化を予防する目的の将来を見据えた介入をする価値が高まります。
介入
身体活動(特に運動)は痛みの改善や痛みの感受性を高めてしまう睡眠障害の改善といった痛みに関連する抑うつ以外の問題にも効果があります[14]。実際には痛みが主訴の患者に対して抑うつのみにフォーカスするケースは少ないため、抑うつ以外への影響も考えながら患者へのアドバイスを考える必要があります。
仮に最初の抑うつの評価を、「過去1週間で、どのくらい憂鬱な気分に悩まされましたか？」と質問し、0-10スケール(0＝全くない、10＝非常にある)で測定するとします。10に近いほど予後が良くない可能性が高く、0に近いほど予後が良好な可能性が高くなります[13]。
運動をアドバイスするため運動習慣についても聞く必要があります。
「普段、運動はしていますか？」と質問し、YESかNOかで大きく二分されます。
どれくらいの運動をしているかシンプルに評価するために、ここでは評価項目を運動時間と運動強度、1週間あたりの運動時間に絞ります。
前述したように抑うつだけにフォーカスする場合、「短くて強い運動」がより高い効果が得られると考えられます。
すでに軽い運動をしている人に対するアドバイスは簡単で、「少しだけ負荷を上げましょう」です。例えば軽いランニングを30分している人に対しては、ランニング時間を伸ばすのではなく、少しペースを上げて見ましょうとアドバイスします。基本的には1回の運動時間が30分以上、運動強度は中程度以上、1週間あたりの運動時間は150分以下になるようにアドバイスします。この時負荷を上げること自体が運動をやりたくないと思うきっかけになるとむしろデメリットになるため注意します。
「普段、運動はしていますか？」に対してNOと答えた場合は、より難しくなります。運動を普段していない人にとって運動することのハードルは高いことも多く、それ以前に運動が嫌いという人もいます。運動が嫌いな人に対して運動を無理やり行ってもらうことはむしろストレスになる可能性があります。
また運動をする理由の説明においても抑うつは心理的因子であるため、心理的因子特有の注意点があります。
長年骨格筋痛に関連する医療はBM modelに傾倒していたため、治療に心理的意義を含める場合は、「すべて気のせい」「心因性」「現実ではない」と説明されていると誤解されるリスクが常に存在します。
心理的因子が腰痛に与える影響について説明する際には、心因性疼痛との違いも明確にし、痛みが心の問題と理解されないようにする必要があります。BPS modelの心理的因子は痛みに影響するものであって、心因性疼痛の心因性は心理的な問題を痛みの原因(必要条件)にしています。そのため心因性疼痛の場合は心理的な問題によって痛みが生じていると考えるのに対して、心理的因子はそうではありません。心理的因子はあくまで疼痛強度を変化させたり、予後を予測したり、痛みがある時の行動に影響する因子です。
残念ながら臨床ではBM modelがあまりにも根強く広まっているため、どうしてもこの違いが理解してもらえないこともあります。BPS model自体、医療従事者にとっても理解が難しい概念であるため、BPS modelとBM modelの違いを説明するには時間をかけた説明が時に必要になります。
抑うつのレベルが高いとしても、患者が改善をあまり望んでいないケースもあります。というのも痛みを有している患者の基本的な望みの一つは痛みの改善です。そのような患者にとって痛み以外の症状への強いフォーカスは自身が解決したい問題から目を逸らしているように見えるかもしれません。
そのような場合、抑うつの改善を主目的として推奨しているのではなくて、痛みの改善のために運動を推奨しており、副次的に抑うつにも効果があると説明した方が良いでしょう。また抑うつのレベルの高さが痛みの予後に影響すると説明したり、うつが脳(特に灰白質)に与える負の影響を運動が補うことができる[12]というようなある程度根拠のある説明は運動をすることを納得しやすい理由になります。
医療上の責任という観点から考えれば、医療従事者が責任を果たすための行動は「患者の目標や価値観に注意深く耳を傾け、慢性疼痛の管理に役立つとされているスキルを教え、物事を正しい方向に進めていくこと」で、患者が責任を果たすための行動は「予定通り出席すること、積極的に参加し、提案があればそれを試すこと、学んだことを実践すること、何が役に立ったか、何が役に立たなかったかについてフィードバックを得ること」です。
そのため患者は運動をすることで合意した場合、運動を積極的に行うことが求められますが、医療従事者は積極的に参加するためにはどのようにすれば良いか試行錯誤することが同時に求められます。
臨床では「運動してください」やフィードバック時に「運動できてますか？」といったアドバイスをする様子を見かけることがありますが、責任の観点から見れば不十分と言えるでしょう。
運動の遵守率を上げる方法はまた今度。
参考文献
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