足関節内反捻挫の治療を受ける人は少ない
足関節外側靭帯損傷または足関節内反捻挫（LAS：Lateral Ankle Sprain）は、アスリートだけでなく一般集団においても最も頻度の高い筋骨格系損傷のひとつです。女性は男性に比べて足首捻挫を起こすリスクが高く、子供は青少年や成人に比べて高く、室内スポーツやコートスポーツが最もリスクの高い活動です[1]。
足関節内反捻挫を患った患者の多くは慢性足関節外側不安定性（CLAI：Chronic Lateral Ankle Instability）に進行し、変形性足関節症の発症と関連しています[2][3]。
バスケットボールプレーヤーを対象にした報告では足関節を負傷した選手の多くは何らかの自己治療を行っており、75.7% が氷を使用し、54.1% が圧迫を行い、70.3% が挙上を実施しました[4]。
しかし足関節を負傷したバスケットボール選手の半数以上（56.8%）は専門的な治療を受けていませんでした。
ここで医療者としては慢性足関節外側不安定性と変形性足関節症のリスクがある、再発率が高いためより多い割合で医療機関を訪れて欲しいと考えるかもしれませんが、「介入を受けることで予後が変化するか？」という疑問が生じます。
実際、介入によって予後が変化するか分からないまま、しかし介入によって予後が変化する仮定が事実と誤って認識され「治療を受けないから治らない」「治療を受けないと将来悪化する」「効果が少ないのは治療を受ける頻度が少ないから」とより多くの治療が推奨されることがあり、もし介入によって予後が変わらない場合過剰治療になります。
医療者が自信をもって治療を進めるには実際に介入によって予後が変わる根拠があることが理想的です。
介入によって足関節捻挫の予後は変わるのか？
Raederらは急性足関節捻挫の治療が遅れることで予後が変化するか調査しました[5]。
慢性足関節不安定症（CAI：Chronic Ankle Instability）はCAIT ≤ 24というカットオフ値に従って、CAIグループと非CAIグループに分類されました。
【用語解説】
・CAIT（Cumberland ankle instability tool）
CAITは機能的不安定性（FAI：Functional ankle instabilit）のいくつかの側面を評価するための9項目の質問票です。合計スコアは、0点（重度不安定症）から30点（正常な安定症）までの範囲です。International Ankle Consortium（IAC）は慢性足関節不安定症の選択基準にCAITの使用を推奨しています。
CAIT英語版（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16935061/）[b] CAIT日本語版（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26878332/）[c]・慢性足関節不安定症（CAI：Chronic Ankle Instability）
慢性足関節不安定症は「足関節の機械的不安定症と機能的不安定症の両方を持つ対象を分類するために使用される包括的な用語」と定義されます[a]。慢性足関節不安定性を有すると分類するためには、最初の捻挫から最低1年間は残存症状 (Giving wayおよび足関節不安定感） を認める必要があります。
慢性足関節不安定症の定義が研究官一貫していなかったためInternational Ankle Consortium（IAC）はCAIの選択基準を発表しました[b]。
CAIの選択基準は包含基準と除外基準で構成されます。
【包含基準】
1. 少なくとも1回の著しい足関節捻挫の既往歴があること。
・最初の捻挫は研究登録の少なくとも12ヶ月前に発症している
・炎症症状（疼痛、腫脹など）を伴う
・希望する身体活動が少なくとも1日中断された
・直近の傷害は、研究登録の3ヶ月以上前に発生している
足関節捻挫の定義は、「足関節の外側靭帯複合体に対する急性の外傷性損傷で、後足部の過度の内反もしくは足部の底屈・内転の組み合わせの結果として起こる。その結果、通常、初期に何らかの機能障害や障害が生じる。」と定義される
2. 以前に負傷した足関節にGiving wayが見られたり、再発性捻挫や不安定感の既往歴がある
・参加者は、研究登録前の6ヶ月間に少なくとも2回のGiving wayのエピソードを報告しなければならない
Giving wayは「急性足関節内反捻挫に至らない、制御不能で予測不可能な過度の後足部内反（通常、歩行中または走行中の初期接地時に経験する）の定期的な発生」と定義される
・再発性捻挫（recurrent sprain）は「同じ足関節への2回以上の捻挫」と定義される
・自己申告による足関節の不安定感は、有効な足関節の不安定性に特化した問診票を用い、関連するカットオフスコアで確認する必要がある
足関節不安定感は「日常生活動作（ADL）やスポーツ活動中に、足関節が不安定であると感じる状況であり、通常、急性の靭帯捻挫を起こす恐れと関連する」と定義される
<現在推奨されている質問票>
A. Ankle Instability Instrument：少なくとも5つのYes/Noの質問に「Yes」と答える
（これには質問1と他の4つの質問を含める）。
B. Cumberland Ankle Instability Tool：24点以下
C. Identification of Functional Ankle Instability：11点以上
3 一般的な自己報告式の足関節のアンケートとしては、障害レベルを説明するために推奨されるが、自己報告の機能レベルが研究課題にとって重要である場合にのみ、包含基準とすべきである
<現在推奨されている質問票>
A. Foot and Ankle Ability Measure：ADL尺度<90％；スポーツ尺度<80
B. Foot and Ankle Outcome Score：3つ以上のカテゴリーで75％未満のスコア
【除外基準】
1. いずれかの下肢の筋骨格系構造（骨、関節、神経）に対する手術歴がある。
・不十分な関節構造を修復する手術は、構造的完全性を回復するためのものであるが、神経系の中枢および末梢部分に残存する変化を生じさせることが、臨床および研究において理解され、受け入れられている。
・適切なリハビリと経過観察を行ったとしても、術後には神経筋と構造的な変化が伴うため、慢性的な足関節不安定性の影響を切り分けることは困難である。
2. どちらかの下肢にアライメント修復を必要とする骨折歴がある。最初の除外基準と同様、骨格組織への重大な侵害は、慢性足関節不安定症の研究集団の選択の内的妥当性を脅かすことになる。
3. 過去3ヵ月間に他の下肢関節の筋骨格系構造に急性障害があり、関節の整合性と機能に影響を及ぼし（すなわち、捻挫、骨折）、その結果、希望する身体活動が少なくとも1日中断した。
患者は受けた治療法（装具、理学療法、運動療法）、治療の開始時期（即開始、1～4週間、4週間以上、治療を受けていない）、捻挫の再発回数（捻挫の再発なし、1～3回、4～5回）に回答しました。
結果として、CAITの平均値は、治療開始時期が遅くなるにつれて減少しました。
・即時開始：23.4
・1～4週間：20.0
・4週間以上：16.4
・治療を受けていない：18.2
治療法による差はありませんでした。
ANOVAにより、治療開始時期間の有意差が示され、急性内反捻挫後4週間以上と比較して、すぐに開始した方がCAITスコアが高くなりました。
非CAI群では、治療開始直後と1～4週間後の割合が高かく、CAI群では、4週間以上経ってから治療を開始した、あるいは治療を受けなかった割合が高かくなりました。
また女性および41歳から55歳の年齢層でCAI率が高いことが確認された。
臨床的意義
急性内反捻挫後の治療開始が遅い（4週間以上）と報告している患者は、受けた治療法に関係なく、CAITが悪化しています。したがって、急性内反捻挫後の治療開始の遅れは、CAIの発症に関連する重要な決定要因であると思われます
介入は早い方がよく、来院直後から介入を始めることでCAIの発症を減らせる可能性があります。
この結果は、「介入を受けることで予後が変化するか？」の特に「早期介入で予後が変化するか？」に対する答えを提供します。
[2]Gribble PA, Bleakley CM, Caulfield BM, Docherty CL, Fourchet F, Fong DT, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Verhagen EA, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Delahunt E. 2016 consensus statement of the International Ankle Consortium: prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. Br J Sports Med. 2016
[3]Dec;50(24):1493-1495. doi: 10.1136/bjsports-2016-096188. Epub 2016 Jun 3. PMID: 27259750. Hintermann B, Boss A, Schäfer D. Arthroscopic findings in patients with chronic ankle instability. Am J Sports Med. 2002 May-Jun;30(3):402-9. doi: 10.1177/03635465020300031601. PMID: 12016082.
[4]McKay, G. D., Goldie, P. A., Payne, W. R., & Oakes, B. W. (2001). Ankle injuries in basketball: injury rate and risk factors. British journal of sports medicine, 35(2), 103–108. https://doi.org/10.1136/bjsm.35.2.103
[5]Raeder C, Tennler J, Praetorius A, Ohmann T, Schoepp C. Delayed functional therapy after acute lateral ankle sprain increases subjective ankle instability - the later, the worse: a retrospective analysis. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2021 Aug 6;13(1):86. doi: 10.1186/s13102-021-00308-x. PMID: 34362431; PMCID: PMC8344223.
【用語解説の参考文献】
・CAIT（Cumberland ankle instability tool）
[a]Gribble PA, Delahunt E, Bleakley C, Caulfield B, Docherty CL, Fourchet F, Fong D, Hertel J, Hiller C, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, van der Wees P, Vicenzino B, Wikstrom EA. Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: a position statement of the International Ankle Consortium. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Aug;43(8):585-91. doi: 10.2519/jospt.2013.0303. Epub 2013 Jul 31. PMID: 23902805.
[b]Hiller, C. E., Refshauge, K. M., Bundy, A. C., Herbert, R. D., & Kilbreath, S. L. (2006). The Cumberland ankle instability tool: a report of validity and reliability testing. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(9), 1235–1241. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2006.05.022
[c]Kunugi, S., Masunari, A., Noh, B., Mori, T., Yoshida, N., & Miyakawa, S. (2017). Cross-cultural adaptation, reliability, and validity of the Japanese version of the Cumberland ankle instability tool. Disability and rehabilitation, 39(1), 50–58. https://doi.org/10.3109/09638288.2016.1138555
・慢性足関節不安定症（CAI：Chronic Ankle Instability）
[a]Delahunt, E., Coughlan, G. F., Caulfield, B., Nightingale, E. J., Lin, C. W., & Hiller, C. E. (2010). Inclusion criteria when investigating insufficiencies in chronic ankle instability. Medicine and science in sports and exercise, 42(11), 2106–2121. https://doi.org/10.1249/MSS.0b013e3181de7a8a
[b]Gribble PA, Delahunt E, Bleakley C, Caulfield B, Docherty CL, Fourchet F, Fong D, Hertel J, Hiller C, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, van der Wees P, Vicenzino B, Wikstrom EA. Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: a position statement of the International Ankle Consortium. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Aug;43(8):585-91. doi: 10.2519/jospt.2013.0303. Epub 2013 Jul 31. PMID: 23902805.
記事情報
- 公開日：2023/09/15
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画像：2枚 - 最終更新日：2023/09/15
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