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痛みのその先にある目標


私は日頃、疼痛についての情報発信をしています。

そこで「疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛疼痛」と連呼しているのですが、疼痛治療の観点から言えばこれは適切とは言えません。

疼痛治療で重要なことは「治療は疼痛にフォーカスするが、疼痛をフォーカスしすぎない事」です。

訳の分からなさがあると思うので解説していきます。

因みにこの記事を書くきっかけになったのは、

という経緯からです。

痛みは悪くない

痛いことは悪いことでしょうか?

痛みは苦痛でしょうか?

痛みには種類があります。

よく使う痛みの英語表現89選海外でいざという時、または英語しか喋れない患者さんが来た時、痛みの英語表現を覚えておくと便利です。 痛み表現は日本語でさえ難しいですが...

心地よいと感じる痛みもあれば、不快なものもあります。

例えば、口内炎や口の火傷を不快と思わない人もいると思います。

ある人に叩かれるのは嫌でも他の人に叩かれるのは嬉しいという人もいます。

痛みの感じ方は人それぞれであり、さらに他人との関係性も痛みの感じ方に影響することが分かります。

そもそも痛みの定義からいえば

実際の、または潜在的な組織損傷に関連する、またはそのような損傷の観点から記述される不快な感覚的および感情的経験。(原文: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or described in terms of such damage.)

「痛み=不快なもの」

であるため、不快でないものは痛みではなかったりします。

つまり痛みを感じていても不快でなければ痛みではないです。

より理解を深めたい方は↓

痛みの捉え方は多様であり、例えばNRS(痛みを0-10の強さで評価する方法)がありますが、例え同じ痛みであっても人によって表現する数値は変わります。

http://exe-box.com/nrsvrsvas/

では痛みを他の人に比べ過剰に認識してしまう人は、痛みが弱いかと言われたら、そうではなく、その人の感情や感覚的には大きな痛みです。

ある人は大きな傷を負って、本人は痛みの強さをNRS5と言ったとします。

またある人は小さな傷を同じ場所に負って、本人は痛みの強さをNRS7と言ったとします。

どちらが痛みが強いでしょうか?

客観的にみれば、大きな怪我を負った人がより痛みを感じているように見えますが、痛みは主観的なものであって、客観的に観察できるものではないため、より痛みが強いと表現した小さな傷を負った人の方が強いかも知れません。

痛みというのは、ある刺激を本人がどう認識し、どう理解するかで変化します。

もう少し視点を変えて腰痛を持った2人を例に、より痛みを深掘りします。

AさんもBさんも腰痛を持っていました。

2人ともNRS5の痛みを持っています。

彼らの痛みは同じものでしょうか?

Aさんは腰が痛くて仕事に集中出来なくて困っていました。仕事効率は痛みと共に落ちていきます。

Bさんは仕事に集中すると痛みを感じないことを認識していました。そのため、腰痛を利用して仕事効率はかなり高いものでした。

同じNRS5の人でもこれだけの違いが出ます。

このBさんのように痛みをコントロール出来るかどうかが痛みでは重要です。

「コントロール」という言葉が出たので、痛み管理に必要な「controlability(制御可能性)」と「predictability(予測可能性)」を紹介します。

上記のBさんの様に、痛みが出た時にそれを利用できたり、どうすれば痛みが減るか分かっている場合は痛みのcontrolability(制御可能性)が高いと言えます。

反対にBさんのように痛みで仕事効率が落ちたり、どうすれば良いか分からなくなってしまう人は痛みのcontrolabilityが低いと言えます。

controlabilityの高さは、その患者の感情に直接影響します。

controlabilityが低いとより不快さを増加させます。

もしかしたらcontrolabilityの低さはNRSの数値の申告を高くするかも知れません。

controlabilityに似たものにpredictability(予測可能性)があります。

どんな時に痛くなって、どんな時に痛みが減る(無くなる)のか分からない人はpredictability(予測可能性)が低く、反対に痛みがどんな時でるか把握してる人はpredictability(予測可能性)が高いといます。

私はしばしば、痛みのスイッチを患者が持っているか?と表現することがありますが、これは「痛みのスイッチを持っているかどうか=predictabilityの高さ」という事です。

predictabilityの低さも患者の不快度を上げます。

そのため、controlabilitypredictabilityの低さはどちらも、痛みの定義にある「不快な」を増加させます。

因みにこのcontrolabilitypredictabilityは疼痛治療効率を上げます。

例えば最近の運動療法はこのpredictabilitycontrolabilityを増加させることを一つの目的としています。

さらにcontrolabilitypredictabilityの低さは運動恐怖(キネシオフォビア)や不安を発症する可能性もあります。

痛みへのフォーカスが強すぎたり、controlabilitypredictabilityが低いと患者は「痛いからこれができない」ではなく、「痛いから動きたくない、何もしたくない」という思考に変化することも考えられます。

これは明らかに、痛みをコントロールできず、痛みにコントロールされている例です。

だからこそ、痛みばかりに囚われるようにフォーカスし過ぎるのはよくないのです。

痛みへの強いフォーカスは患者と施術者の関係にも悪影響を及ぼします。

疼痛治療をする際に、「疼痛をなくしていくこと」を目標にするのはリスクを伴います。

信頼度の上昇は疼痛治療成績に反映するため、「痛みは殆どの場合なくなる」と伝えることは必要です。

しかしまず目標を痛みを無くすことにすると、疼痛が変化しにくい時には、施術者の言ったとおりにならなかったとLOSE-LOSEの関係になります。

さらにこの場合は患者が痛みがあるうちは不必要であっても医療機関に通い続けてしまうこともあります。

「たまに痛みがでるから通おうかな」など。

そうして生み出された結果が前回紹介した「不安障害」です。

http://exe-box.com/huan/

しかし、controlabilitypredictabilityベースからフォーカスすれば例えその人の痛みが取れなくても、取れないことが問題ではなくなります。

言ってしまえば、疼痛が不快な感情的感覚的なものから、「不快」を取り除けばそれが一つのWIN-WINになります。

その上でさらに疼痛治療をしていくのも選択肢としてはあります。

このようなアプローチは疼痛治療の一つの形ですが、基本は患者の痛みに対する過剰な信念があればそれを変化させ、その上でインフォームドコンセントに基づいて同意の上治療するのがベストだと私は考えます。

編集後記

そういえば最近Amazonが本読み放題のサービスを始めたみたいですね( ゚Д゚)昔からオーディオブック聞いてた私としてはありがたい… オーディオブックって歩きながらでも勉強できるし、目が疲れないからつよいですよね。 1冊無料で聞けるので是非 ↓Amazon オーディブル

-最新note情報-

Pain magazineではここまで従来の治療をいくつか批判的に観てきました。 構造主義的な観点、触診・アナトミートレイン・トリガーポイント・サブラクセーション そして今回は「バイオメカニクス」です。 (一応joint by jointとか筋膜とか心因性とかその辺も書こうと思ってます) 私の勝手なイメージですけど、バイオメカニクスを深く勉強している人ってのは勉強熱心なイメージがあります。 また、ある会社で技術と知識レベルの高い先生に「(骨格筋痛に携わる)医療従事者がとりあえず勉強すべきことってなんだと思いますか?」って聞いた時には「バイオメカニクス」と答えていました。 当時は私も同じ考えでした。 バイオメカニクスの知識が高ければ、多くの臨床で高い効果を得られるんじゃないかって思っていたからです。 それは疼痛の知識がなかったからですけれど…つまり「疼痛リテラシー」が欠如していたわけです。 これは疼痛の観点から、バイオメカニクスでは足りないってことに気づいたわけですけれど、他にもバイオメカニクス視点からバイオメカニクスはどうか?って視点も必要になってきます。 ということで今回の主題はバイオメカニクス批判です。 バイオメカニクスってとりあえず勉強しとけば治療の役に立つって考えられていますよね? でもこれって事実か事実じゃないかに限らず思考停止的な考えだと思います。 明確な根拠があるわけじゃなくて「なんとなく正しいだろう」ですよね。 「なんとなく」正しい気がして 「なんとなく」勉強することで疼痛治療に詳しくなった気がして 「なんとなく」それが治療に影響する気がして 「なんとなく」意味があるように感じるんですよね。 なぜなら、バイオメカニクスの理屈って一見論理的だからです。 一見論理的だから正しく見えます。 私が普段よく言っているヴィトゲンシュタインの言葉を借りるのなら「検証されずに確信されていることが多くないか?」に当てはまります。 特にこのバイオメカニクスへの強いフォーカスを促しているのはその”難解さ”だと思います。 解剖学はどちらかというと考えるより覚えるようなものですが、バイオメカニクスは考えなければ理解できません。 人って難解なものを学ぶとそれが正しいと思いがちです。 しかしそれは難解さにゆえ、それの価値を正しく判断することがバイオメカニクスを学ぶ以上に難解になります。 ここでは「慢性腰痛とバイオメカニクス」という観点から批判していきます。 ここでの扱うテーマは慢性腰痛治療において ●バイオメカニクスを勉強することで治療成績は上がるか? ●バイオメカニクスを治療に取り入れる意味はあるのか? です。

-note記事まとめ-

当サイトでは疼痛治療をより良いものにアップデートするためのツールをいくつか提供しています。 疼痛治療では「痛みとは何か」を理解する必要があります。 その理由は単純で疼痛治療の目的に「疼痛」が含まれるからです。 何をするか、どのようにするかは常に目的ではありません。 目的である疼痛が何かを理解しなければ治療は目的に向かうことが難しくなります。 もしかしたら、治療がうまくいかない時は目的を見失っているのかも知れません。 疼痛リテラシーアップデートは現在の疼痛科学に基づいた疼痛を解説します。 疼痛科学に基づいた運動療法は、理論ではなく実技中心です。 従来の運動療法は機能やバイオメカニクスに基づいたものが多く、しかし統計的にみてそれらの運動療法は大きな成果を挙げられませんでした。 疼痛科学に基づいた運動療法は、科学に基づいた運動療法です。 機能やバイオメカニクスという狭い視点から脱却し、運動療法をより良いものに変えたい方にお勧めです。 痛み情報を発信するマガジンです。月額制ではありません。
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